PLANOS DE SAÚDE

Planos de Saúde

O que é plano de saúde

Trata-se de um serviço oferecido por operadoras de saúde e empresas privadas, com o objetivo de prestar assistência médica, hospitalar e ambulatorial, garantindo a cobertura dos custos através de contrato firmado com o beneficiário e/ou seus dependentes. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) , vinculada ao Ministério da Saúde é a agência reguladora responsável pelos planos de saúde no Brasil. A ANS regulamenta , controla e fiscaliza este segmento do mercado para assegurar o interesse público em conformidade com a lei.

Pela Constituição, a prestação de serviços de saúde à população é um dever do estado porém como este não tem condições de atender eficazmente toda a população, ele permite que a iniciativa privada ofereça esta prestação de serviços médicos, hospitalares e ambulatoriais de forma suplementar à assistência que ele deveria proporcionar à população. Este tipo de serviço é regulado pela lei nº 9.656 de 03.06.98 que dispõe sobre os serviços privados de assistência à saúde e também ao Código de Defesa do Consumidor.

No Brasil, existem muitas empresas operadoras de planos de saúde , milhares de médicos, dentistas e outros profissionais, hospitais, laboratórios e clínicas que atendem a milhões de consumidores que se utilizam de planos privados de assistência à saúde para realizar consultas, exames ou internações.

Como funciona o plano de saúde

O beneficiário assina um contrato com a operadora escolhida e tem a opção de se inscrever em um plano da operadora . Com o início do pagamento das mensalidades, ele passa a ter a garantia da cobertura dos seus gastos com consultas, exames ou internações junto à rede credenciada daquela operadora de acordo com o plano escolhido.

Algumas operadoras também dão a opção de se escolher profissionais ou instituições de saúde de sua preferência que não fazem parte da rede credenciada porém neste caso, o pagamento deverá ser feito diretamente ao prestador de serviço e depois solicitado o reembolso à sua operadora mediante apresentação da documentação necessária, sempre respeitando as coberturas, limites e exclusões contratadas em seu plano de saúde.

Formas de contratação do plano de saúde

Existem várias formas de se contratar planos de saúde e é importante saber esta distinção porque algumas regras mudam de acordo com o tipo de contratação. Existem os planos de saúde individuais ou familiares (aqueles contratados diretamente com a empresa que comercializa planos de saúde) e os planos coletivos (empresariais, que são aqueles que prestam assistência aos funcionários da empresa contratante devido ao vínculo empregatício ou estatutário ou os coletivos por adesão, que são contratados por pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos, sindicatos e associações profissionais).

Tipos de planos de saúde

Existem vários tipos de planos de saúde e a opção de escolha por aquele que traz mais vantagens é do interessado. Geralmente as operadoras oferecem combinações diferentes de planos por exemplo, plano ambulatorial + hospitalar com obstetrícia, plano ambulatorial + odontológico ou, ainda, plano hospitalar + odontológico. A seguir um breve resumo dos tipos oferecidos pelo mercado.

- Ambulatorial – prevê consultas em número ilimitado em consultório e ambulatório; exames complementares e outros procedimentos realizados em ambulatórios, consultórios e clínicas; atendimentos e procedimentos de urgência e emergência até as primeiras 12 horas; nos procedimentos especiais tem-se cobertura para hemodiálises e diálise peritonial, quimioterapia ambulatorial, radioterapia, hemoterapia ambulatorial; não cobre internações hospitalares.

- Hospitalar sem obstetrícia - prevê cobertura de internações hospitalares com número ilimitado de diárias, inclusive em UTI, além de exames complementares, transfusões, quimioterapia, radioterapia, medicamentos anestésicos, taxa de sala nas cirurgias, materiais utilizados durante o período de internação; urgência e emergência que evoluírem para internação ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções; exames complementares realizados durante o período de internação hospitalar e procedimentos em hemodinâmica; nos procedimentos especiais incluídos estão hemodiálises e diálise peritonial, quimioterapia, radioterapia, com radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia, hemoterapia, nutrição parenteral ou enteral, procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica, embolizações e radiologia intervencionista, fisioterapia; acompanhamento clínico pós-operatório de pacientes transplantados (rim e córnea); não cobre consultas e exames fora do período de internação.

- Hospitalar com obstetrícia – adiciona ao plano hospitalar a cobertura de consultas, exames e procedimentos relativos ao pré-natal, à assistência ao parto e ao recém-nascido, natural ou adotivo, durante os primeiros 30 dias de vida contados do nascimento ou adoção; garante também a inscrição do recém-nascido como dependente, isento do cumprimento de carência, desde que a sua inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias após o nascimento; incluem-se os mesmos exames do Plano Hospitalar, acrescentando-se os relativos ao pré-natal, parto e assistência ao bebê nos primeiros 30 dias de vida; como procedimentos especiais estarão incluídos os mesmos exames do Plano Hospitalar.

- Referência - é a modalidade de plano mais completa, compreendendo assistência médico-hospitalar para todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos e os atendimentos de urgência e emergência. Tem-se a cobertura para realização de todos os exames e procedimentos especiais previstos nos planos ambulatorial e hospitalar.

Como contratar um plano

Ao se decidir pela contratação de um plano específico de saúde, algumas questões muito relevantes devem ser levadas em consideração, para melhor atender seus interesses e necessidades.

- confiabilidade do plano – saber se o plano de saúde escolhido e a empresa que fornece o serviço são confiáveis. Por solicitação à empresa que comercializa o plano de saúde, poderão ser obtidos dados sobre o número de registro da operadora e do plano na ANS, além do desempenho dessa operadora de planos de saúde no programa de Qualificação da ANS e a posição dela no ranking das empresas de planos de saúde que mais recebem reclamações de seus consumidores.

- cobertura mínima do plano para consultas, exames e tratamentos – através de uma lista chamada de Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, a ANS define o que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano e é válida para os chamados planos novos (aqueles contratados a partir de 02 de janeiro de 1999) bem como para aqueles anteriores a esta data mas que tenham sido adaptados à Lei dos Planos de Saúde. Por isso é importante verificar que tipo de plano de saúde se está contratando para saber se tem ou não direito a um procedimento.

- cobertura mínima do plano para hospitais, laboratórios e médicos - observar que nem todos os planos têm direito à internação hospitalar; aqueles que dão direito à internação hospitalar são os de tipo hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia ou plano referência por isso é importante saber qual é o tipo do plano que está se contratando. Outro ponto refere-se à rede credenciada que o cobre. Uma avaliação prévia de quais são os hospitais, laboratórios e médicos a que terá direito pelo plano é fundamental. Com relação aos hospitais é bom saber que a operadora de plano de saúde só poderá descredenciá-los em caráter excepcional e é obrigatório substituir o hospital descredenciado do plano por outro equivalente e comunicar essa mudança ao consumidor e à ANS com 30 dias de antecedência, exceto nos casos de fraude ou infração sanitária ou fiscal por parte do hospital retirado do convênio. Caso a operadora opte por descredenciar um hospital sem substituí-lo por outro equivalente, só poderá efetivar e comunicar a redução da rede hospitalar aos beneficiários após autorização da ANS.

- reajuste das mensalidades - informar-se como é o reajuste das mensalidades. Por lei, os planos de saúde individuais ou familiares só podem ser reajustados através de um reajuste anual, definido pela ANS, na data de aniversário do contrato, e outro por mudança de faixa etária. Quando da contratação, a empresa deve informar os valores das mensalidades de todas as faixas etárias para se ter uma idéia desses valores. O primeiro reajuste por mudança de faixa etária é aos 19 anos; depois ocorrem de 5 em 5 anos, sendo o último aos 59 anos.

- exclusões para todos os tipos de plano – observar que alguns procedimentos, por força da lei 9.656/98, não são obrigatoriamente cobertos pelas operadoras de planos de saúde.

- regiões do país onde o plano poderá ser utilizado – importante verificar no contrato qual a área geográfica de cobertura do plano que pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municípios e grupo de municípios.

- atendimentos de urgência e emergência – vai depender do tipo do plano de saúde contratado ou seja, se for só ambulatorial, o atendimento de urgência/emergência é limitado às primeiras 12 horas em unidade de pronto-socorro. Se forem necessários procedimentos médicos que exijam internação em hospital, ainda que por menos de 12 horas, não será possível fazer pelo plano de saúde. Nesse caso, caberá ao plano de saúde o transporte da unidade de pronto-socorro credenciada ao plano para uma unidade do SUS que tenha disponibilidade para prosseguir com o tratamento.

- período de utilização do plano e carências - a carência é o tempo de espera para ter o atendimento pelo plano de saúde após a contratação. Estes prazos devem estar mencionados no contrato. A legislação prevê limites de tempo máximos porém a operadora pode exigir um tempo de carência menor que o previsto pela lei. Importante conhecer estes prazos:

# para casos de urgência, acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, e emergência, risco imediato à vida ou lesões irreparáveis - 24 horas

# para partos a termo, excluídos os partos prematuros - 300 dias

# para doenças e lesões pré-existentes (aquelas que a pessoa já sabia possuir quando contratou o plano de saúde) - 24 meses

Obs - Para as doenças e lesões pré-existentes, o consumidor tem cobertura parcial temporária até cumprir dois anos de carência. Durante esse período, ele não tem direito à cobertura para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia - CTI e UTI - e cirurgias decorrentes dessas doenças. Entretanto, se o paciente decidir ser atendido nesses casos, mesmo sem ter aguardado ainda o tempo estabelecido, ele poderá escolher pagar um valor adicional para ter acesso a esses atendimentos – isso se chama agravo.

# Demais situações – 180 dias

- documentos a serem recebidos na contratação - a empresa deverá entregar ao contratante a cópia do contrato, onde deverão constar todas as condições de utilização, o preço da mensalidade e a forma de reajuste, os atendimentos a que se tem direito, a relação de todos os médicos, hospitais e laboratórios credenciados, o manual para orientação de contratação de planos de saúde, o guia de leitura contratual e a carteirinha do plano de saúde onde constam o nome, o nome da empresa e o nome ou número do plano de saúde, entre outras informações.

Prazos máximos para atendimento

Em 20/06/2011 a ANS publicou a Resolução Normativa nº 259 garantindo ao beneficiário de plano de saúde o atendimento com previsão de prazos máximos aos serviços e procedimentos por ele contratados. Deve entrar em vigor 90 dias após a publicação no Diário Oficial da União.

Os prazos máximos de atendimento (em dias úteis) conforme cada tipo de plano estão a seguir:

Consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia - 07 dias

Consulta nas demais especialidades – 14 dias

Consulta/ sessão com fonoaudiólogo – 10 dias

Consulta/ sessão com nutricionista - 10 dias

Consulta/ sessão com psicólogo – 10 dias

Consulta/ sessão com terapeuta ocupacional – 10 dias

Consulta/ sessão com fisioterapeuta - 10 dias

Consulta e procedimentos realizados em consultório/ clínica com cirurgião-dentista - 07 dias

Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial - 03 dias

Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial - 10 dias

Procedimentos de alta complexidade (PAC) – 21 dias

Atendimento em regimento hospital-dia - 10 dias

Atendimento em regime de internação eletiva – 21 dias

Urgência e emergência - imediato

Consulta de retorno - fica a critério do profissional responsável pelo atendimento

Se há interesse em adquirir qualquer tipo de plano de saúde, contate a Cenário Capital para ajudar na escolha da melhor opção.